東京都練馬区の音楽家のための鍼灸とアレクサンダー・テクニーク

カルテの書き方をあれこれ試す

" 雑記 "

2020年4月27日

施術した内容や気づいたことを毎回記録に残しています。

 

記録フォームに入れる項目と人体図は今までに何回か変えていて今でも試行錯誤しています。

 

仕事を始めた当初は鍼灸学校で使っていたものをそのまま流用しました。

 

しかし使わない項目を省くうちにどんどん簡略化されました。

 

人体図も使ううちに気になるところが出てきます。

 

たとえばこの図だと手の指が分かりません。

 

腱鞘炎やばね指の所見は自分で絵を描いていました。

 

手はこういう解剖学的肢位の方が記録には向いていますね。

 

 

こんな具合に足の裏が見えないのが気になったり、

 

 

肩甲骨の間の狭さが気になったり。

 

 

今は鍼灸症例検索サイト「ツボネット」の症例用人体図を使っています。

 

個人的には体表の面をすべてカバーしていて基本的な骨格の目印があれば良いと考えています。

 

 

それ以上詳細な図が必要な場合は自分で描き足せば良いので。

 

使用頻度の低いものをあらかじめ入れてしまうと書き込みのスペースが奪われてかえって使いづらいですからね。

 

同じ理由で項目も今は最低限です。

 

以前は五行とか舌診の項目がありましたが、今は必要な時だけ書き入れます。

 

SOAPも項目で入れるのはやめました。

 

ただの余白の方が個人的に使いやすいと感じるので。

 

僕の場合、決まった項目があると書くのに手間取り、むしろ白紙に書く方が速くて情報が詰められます。

 

白紙とは言え自分の中では型があって、見て、聞いて、触れて、考えたこと、やったこと、その結果を入れるようにしています。

 

特に患者さんが話した言葉は後々参考になることが多いので、覚えていられるうちにできるだけ書き残します。

 

見たものは映像として記憶に残りやすいけど、言葉って後から思い出すの難しいですから。

 

患者さんが発した言葉は本人が主観的にどう感じているかを反映します。

 

主観なので正直こちらにはよく分からないこともあります。

 

でも本人が良くなったと実感するために何が必要なのか、ヒントがここに隠されていると思うのです。

 

言葉以外の経路を使う方が表現が得意な人もいるので一概には言えませんが、先日書いたこととも関連して(>>学んでも学んでも患者さんに届かないと思ったら)、僕の場合はこんなふうに記録をとっています。

この記事を書いた人

2016年、東京練馬区の江古田にてbodytune鍼灸マッサージ院を開業。

鍼灸師、マッサージ師。アレクサンダー・テクニーク教師。

 

カテゴリー: 雑記. タグ: .
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